Estudo Sobre Parto na Água

Estudo Sobre Parto na Água
Muito tem se debatido sobre o parto na água: é seguro? Quais as vantagens? Há maior risco de infecção? Quais os riscos para o bebê? Existem contra-indicações?
 O fato é que cada vez mais essa modalidade de parto tem se tornado disponível em diversas maternidades e pode representar também uma opção para os partos domiciliares (1).

 

A imersão em água durante o trabalho de parto tem sido referendada como um método útil para o alívio da dor do parto. Uma revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane avalia a imersão em água durante o primeiro e o segundo estágios do parto (dilatação e expulsão, respectivamente) (2). Foram incluídos 12 ensaios clínicos randomizados (ECR), três dos quais avaliaram a imersão em água durante o período expulsivo. Um total de 3243 mulheres foram analisadas. Nos ECR avaliando a imersão em água durante a fase de dilatação, observou-se significativa redução da dor e decréscimo da necessidade de analgesia farmacológica (peridural ou combinada), além de menor duração do primeiro estágio do parto (menos 32 minutos em média).   Nenhum efeito adverso materno ou perinatal e neonatal foi observado. Os autores da revisão Cochrane sugerem que as mulheres devem ser informadas dos efeitos benéficos da imersão em água durante o primeiro estágio do parto e tanto obstetrizes como outros profissionais que prestam assistência ao parto podem recomendar a imersão em água como estratégia para redução da dor durante o trabalho de parto (2).

Nos três ensaios clínicos avaliando o segundo estágio, ou seja, o parto assistido na água, não houve aumento do risco de desfechos maternos e neonatais adversos e verificou-se aumento da satisfação materna (2-5). No entanto, devido ao pequeno número de casos (346) e ao fato de várias mulheres randomizadas para ter parto na água na verdade terem parido fora da água, as informações foram limitadas e os autores da revisão sistemática comentam que as evidências são insuficientes para recomendar ou contraindicar o parto na água. No ensaio clínico mais recente (5), em que todas as mulheres randomizadas para parto na água realmente o tiveram, verificou-se, além da redução da necessidade de analgésicos, menor duração do parto e redução do risco de cesárea no grupo que teve o parto na água.

Tendo em vista a escassez de ensaios clínicos randomizados (evidência nível I), e considerando que pode ser de fato difícil randomizar as mulheres para essa modalidade de parto, uma revisão sobre vantagens e desvantagens do parto na água deve se estender aos estudos observacionais, embora esses representem uma evidência de qualidade mais baixa (nível II) (6).
Alguns relatos de caso (7,8) sugerem efeitos prejudiciais para o recém-nascido, relacionando maior risco de desconforto respiratório no período neonatal. Entretanto, relatos de caso constituem um nível de evidência muito pobre (nível III ou IV), porquanto uma relação causal não pode ser estabelecida. Assim, estudos observacionais incluindo grande número de casos e comparando partos na água e fora da água devem ser privilegiados.

Um grande estudo publicado em 2004 comparou 3.617 partos na água e 5.901 controles (9). O parto na água se associou a redução das lacerações perineais, menor perda sanguínea e menor necessidade de analgesia de parto. Não houve diferença na taxa de infecção materna e neonatal. Outros estudos publicados nos anos subsequentes confirmaram esses achados, sugerindo que o parto na água representa uma alternativa valiosa e promissora ao parto fora da água (10, 11, 12, 13). Um estudo publicado em 2007 demonstrou ainda que a imersão em água se associou com menor duração tanto da fase de dilatação como da fase de expulsão do parto, sem aumento do risco de infecção materna e neonatal (14).

Não há aumento do risco de infecção. Esse risco não foi demonstrado na revisão sistemática da Biblioteca Cochrane e um grande estudo observacional recentemente publicado (2010), incluindo 2625 parturientes, avaliou especificamente esse desfecho. Os resultados sugeriram claras vantagens médicas do parto na água, com encurtamento do trabalho de parto, redução das taxas de episiotomia e queda significativa da solicitação de analgesia. Apesar da possível contaminação com fezes durante o período expulsivo, o parto na água foi considerado como seguro para o neonato, não acarretando maior risco de infecção neonatal quando comparado com o parto vaginal convencional (15).
Uma preocupação constante de vários leigos e mesmo de alguns profissionais é o risco de aspiração de água, traduzido pelo receio de que “o bebê se afogue”. Devemos, porém, lembrar, que o bebê saudável só “respira” efetivamente quando sai da água. Imediatamente depois do nascimento em água morna (que inibe a respiração), o bebê se mantém como dentro do útero, quando estava imerso em líquido amniótico: a “respiração” não está estabelecida e as trocas gasosas seguem se efetuando através do cordão umbilical. Mantém-se intacto o reflexo de mergulho, de forma que mesmo uma ou duas gotas de água na laringe são suficientes para desencadear esta resposta, inibindo a inalação de líquido (16).
O risco de aspiração ocorre para os bebês deprimidos (com hipoxia grave), que podem até aspirar o próprio líquido amniótico e, por não terem um bom clearance pulmonar, não expelem o líquido aspirado (17). Deve-se concluir, portanto, que o parto na água não é uma boa opção quando existe o risco de sofrimento fetal e deve ser contraindicado na presença de padrões anômalos de frequência cardíaca fetal (10-14, 18). Salienta-se que a monitorização da frequência cardíaca fetal é importante tanto para partos na água como fora da água, e seu rigor durante o trabalho de parto deve ser observado (18), de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) (19).
O American College of Obstetricians and Gynecology (ACOG) não tem posição oficial sobre o parto na água, e no Brasil a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) também não se manifestou sobre o tema. Entretanto, na Inglaterra, tanto o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists como o Royal College of Midwives explicitamente apóiam a imersão de água durante o trabalho de parto e o nascimento, tendo publicado uma diretriz específica sobre o assunto (18).
Em suma, respondendo aos questionamentos no início deste artigo, podemos concluir que o parto na água representa uma opção segura para parturientes que assim o desejem, devendo-se respeitar a autonomia feminina com respeito à decisão do local de parto. Existem algumas vantagens, como redução da necessidade de analgesia, redução de episiotomia e lacerações espontâneas, menor duração do primeiro e do segundo estágio do parto e maior satisfação materna. Não foi documentado maior risco de infecção materna ou neonatal. O risco de aspiração só existe para bebês deprimidos ou acidóticos, de forma que a ausculta fetal é essencial para monitorização do trabalho de parto. Na presença de padrões anômalos de frequência cardíaca fetal está contraindicado o parto na água.
Dentro de uma filosofia de respeito à autonomia materna, as mulheres devem ser informadas sobre as evidências disponíveis acerca do parto na água, devendo fazer uma escolha livre e esclarecida. Possíveis riscos e contraindicações devem ser discutidos e, como em qualquer procedimento durante a assistência ao parto, deve-se obter a assinatura do termo de consentimento. Fundamental ainda é que o parto na água deve ser assistido por profissionais habilitados com experiência nessa modalidade (18).
 Vídeo de parto na água assistido por nossa equipe e disponível no Youtube:
REFERÊNCIAS:
1.Kitzinger S. Letter from Europe: water birth: just a fad? Birth 2009; 36 :258-60.
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122592330/PDFSTART
2.Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub3.
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000111/frame.html
3.Nikodem C, Hofmeyr GJ, Nolte AGW, de Jager M. The effects of water on birth: a randomized controlled trial. Proceedings of the 14th Conference on Priorities in Perinatal Care in South Africa; 1995 March 7-10; South Africa. 1995:163-6.
4.Woodward J, Kelly SM. A pilot study for a randomised controlled trial of waterbirth versus land birth. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2004; 111: 537-45.
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118813598/PDFSTART
5.Chaichian S, Akhlaghi A, Rousta F, Safavi M. Experience of water birth delivery in Iran. Arch Iran Med 2009; 12: 468-71.
http://www.ams.ac.ir/AIM/NEWPUB/09/12/5/007.pdf
6.Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009).
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
7.Batton DG, Blackmon LR, Adamkin DH, Bell EF, Denson SE, Engle WA, Martin GI, Stark AR, Barrington KJ, Raju TN, Riley L, Tomashek KM, Wallman C, Couto J; Committee on Fetus and Newborn, 2004-2005. Underwater births. Pediatrics 2005; 115: 1413-4.
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15867054
8.Mammas IN, Thiagarajan P. Water aspiration syndrome at birth – report of two cases. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 365-7.
http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1080/14767050802556067
9.Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. J Perinat Med 2004; 32: 308-14.
http://www.reference-global.com/doi/pdfplus/10.1515/JPM.2004.057
10.Eberhard J, Stein S, Geissbuehler V. Experience of pain and analgesia with water and land births. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26: 127-33.
https://commerce.metapress.com/content/16441n2545k90228/resource-secured/?target=fulltext.pdf&sid=zb3zrqbulif0nhrroekunt55&sh=www.springerlink.com
11.Thöni A, Zech N, Moroder L, Ploner F. Review of 1600 water births. Does water birth increase the risk of neonatal infection? J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:357-61.
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12.Thöni A., Zech N., Moroder L. Water birth and neonatal infections. Experience with 1575 deliveries in water. Minerva Ginecol 2005; 57: 199-206.
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13.Thöni A, Zech N, Ploner F. Gebären im Wasser: Erfahrung nach 1825 Wassergeburten. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2007; 47: 76-80.
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http://www.ejog.org/article/S0301-2115%2806%2900514-8/pdf
15.Thöni A, Mussner K, Ploner F. Water birthing: retrospective review of 2625 water births. Contamination of birth pool water and risk of microbial cross-infection. Minerva Ginecol. 2010;62: 203-11. http://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-ginecologica/article.php?cod=R09Y2010N03A0203&acquista=1
16.Burns E, Kitzinger S. Midwifery Guidelines for the use of water in Labour. Oxford Brookes University, 2nd ed. 2005. http://www.sheilakitzinger.com/WaterBirth.htm#Midwifery%20Guidelines
17.Hermansen CL, Lorah KN. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician 2007; 76: 987-94.
http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html
19.World Health Organization. IMPAC Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva. WHO, 2000.
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/mcpc.pdf
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Nota: recentes relatos de casos esparsos de piores desfechos neonatais supostamente relacionados com o parto na água não foram considerados relevantes para a elaboração do presente artigo, pela pobre qualidade metodológica, ausência de grupo-controle e nítido preconceito dos autores contra o parto na água. Colocamo-nos à disposição para discutir esses estudos caso haja interesse dos leitores.